FAX注文書　(ガラスプレート)

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住所

注文日　平成　　　　年　　　　月　　　　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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ご注文を頂いてから左側に記した何れかの方法で確認の連絡をします、ご指定下さい。

電話番号　　　　　　　　　　　　

Fax番号

ガラスプレートの品名【　　　　　　　　　】　　　デザイン№【　　　　　】　　　個数【　　　　　個】　

メッセージ【　□ デザインと同じ　　　　　　　□ 変更有り　】　(□の中にチェックを入れて下さい。)
　変更の場合はお書き下さい。メッセージ集からの場合はﾅﾝﾊﾞｰをお書き下さい。
(欧文、和文どちらでも可)　(＊大文字・小文字の区別をハッキリお願いします。)

　　　字体
□デザインと同じ
□変更【№　　　】

彫り込むお名前　ふりがなもお書き下さい。

　　　字体
□デザインと同じ
□変更【№　　　】

ご意見、ご要望、など御座いましたらご遠慮なくお書き下さい。

プレゼント用ラッピング	□有り(200円)　　　　　　□無し
支払方法　　　□銀行振込　　　　□代金引換	送料、消費税別

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TEL/054-628-7117
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